保険外負担（税込）
| 医療費助成・小中学校関係に必要な書類 | 550円 |
| その他の証明書 | 1,100～3,300円 |
| 診断書 | 3,300～14,300円 |
| 診察券 | 110円 |
| コピー代（白黒） | 11円 |
| コピー代（カラー） | 110円 |
選定療養費（税込）
| 多焦点レンズ（2焦点） | 200,000円 |
| 多焦点レンズ（3焦点） | 275,000円 |
| 多焦点レンズ（3焦点・乱視矯正） | 300,000円 |
差額ベッド代（税込）
| 特別室 | 18,700円 |
| 個室A | 13,200円 |
| 個室B | 9,900円 |
| 2人室 | 6,600円 |
| 4人室 | 0円 |
